[Application Form- Life Certificate]
District/Unit : *
(जिला/इकाई)
 
Issuing Officer Name: *  
Life Certificate Issue Date:*
PRP Num :
(पीआरपी नंबर)
PPO Num/(Pension Payment Order Number)
Name of the Deceased Employee :
(मृतक कर्मचारी का नाम) *
 
Designation :
(पदनाम) *
 
Date of Death :
(मृत्यु तिथि) *
 
Benifitary Name :(लाभार्थी का नाम)  *  
Relation With Employee: *    
Account No :
(खाता संख्या)  *
 
IFSC Code :  *  
Bank Name :
(बैंक का नाम) *
 
Email ID :
(Optional)
Mobile No. *  
Scan Copy of Life Certificate.
(जीवन प्रमाण पत्र की स्कैन कॉपी)  *